El dolor relacionado con el ciclismo y las lesiones por uso excesivo son históricamente muy comunes entre los ciclistas. En un estudio con un periodo de recuerdo de un año, los ciclistas reportaron quejas relacionadas con el cuello (48.8%), las rodillas (41.7%), la ingle/glúteos (36.1%), las manos (31.1%) y la espalda (30.3%) (Wilber et al., 1995). De manera similar, se encontraron tasas elevadas de quejas durante recorridos en bicicleta, incluyendo los glúteos (32.8%), la rodilla (patela y banda IT) (20.7%), el cuello-hombros (20.4%), la ingle (10%) y la palma de la mano (10%) (Weiss et al., 1985), los glúteos (42%), la entrepierna (34%), la parte superior de la pierna (25%), el cuello (24%), la rodilla (24%), la mano o los dedos (19%), el hombro (17%), el pie o los dedos del pie (17%), la espalda (16%), la muñeca (8%) y la pierna inferior (6%) (Dannenberg et al., 1996).
La intervención clínica primaria para tratar o prevenir el dolor relacionado con el ciclismo es el bikefitting. Este proceso optimiza la configuración tridimensional de las calas, el sillín y el manillar para el ciclista individual. Entre los parámetros del bikefitting, múltiples autores coinciden en que la altura correcta del sillín es importante no solo para la prevención de lesiones en la rodilla, sino también para la maximización del rendimiento (Obrien, 1991; Asplund et al., 2004; Holmes et al., 1994; Shanner y Halloran, 2000; Wanich, 2007; Bini et al., 2011).
Las recomendaciones más recientes para evaluar la altura adecuada del sillín sugieren medir el ángulo de la rodilla en el punto muerto inferior (PMI) y alcanzar un rango objetivo de 25-30 grados de flexión (Bini et al., 2011). Esta recomendación está en línea con los principales sistemas comerciales de bikefitting, que sugieren un ángulo de la rodilla de 25-35 grados en el PMI (SICI, 2007; Swift y Schoenfeldt). Sin embargo, estas recomendaciones se basan en evidencia incompleta (Bini et al., 2011).
Las recomendaciones iniciales para evaluar la altura adecuada del sillín se basan en ajustes para igualar los porcentajes de medidas de las extremidades inferiores (EE) que maximizan los parámetros de rendimiento (Hamley y Thomas, 1967; Shennum y deVries, 1976; Nordeen-Snyder, 1977). La evidencia experimental también demuestra que los cambios en la altura del asiento afectan tanto las fuerzas tibiofemorales como las fuerzas patelofemorales (Ericson y Nissell, 1986 y 1987). Sin embargo, una limitación de estos primeros trabajos es que los métodos basados en mediciones antropométricas resultan en una amplia gama de respuestas cinemáticas en términos del ángulo de la articulación de la rodilla alcanzado en el PMI (Peveler et al., 2005). Estudios más recientes mejoran la maximización del rendimiento utilizando un ángulo de rodilla objetivo de 25 grados en el PMI en comparación con el método tradicional (Peveler et al., 2007; Peveler, 2008; Peveler y Green, 2011).
El uso de un ángulo de rodilla objetivo en el PMI para evaluar la altura adecuada del sillín está respaldado por estudios que describen relaciones cinemáticas sólidas entre el ángulo de la rodilla en el PMI y cambios grandes del 4-10% en las alturas del sillín (Nordeen-Snyder, 1977; Price y Donne, 1997; Sanderson y Amoroso, 2009). Un estudio reciente en 3D ha confirmado el efecto de cambios más pequeños de 2 cm en la altura del asiento sobre la cinemática de la cadera, la rodilla y el tobillo (Puchowicz et al., 2013).
Los métodos comerciales principales de bikefitting, como SICI y BIKEFIT, también utilizan principalmente el ángulo de la rodilla de 25-35 grados en el PMI para evaluar la altura del sillín como parte de una optimización del cuerpo entero (SICI, 2007; Swift y Schoenfeldt). A los ciclistas que se someten a un bikefitting se les instruye que pueden necesitar ajustar el sillín hacia arriba o hacia abajo hasta 1 cm, o aproximadamente más menos 1% de la altura del sillín, para acomodarse a la comodidad y el estado funcional individual. Cualquier cambio mayor que este sugiere que su posición está fuera del rango y necesita ser reevaluada (SICI, 2007). Curiosamente, aunque el objetivo del ajuste de la altura del sillín ha sido alterar la flexión de la rodilla, el único estudio cinemático que comparó ciclistas con y sin dolor de rodilla no encontró diferencias en la flexión de la rodilla (Bailey et al., 2003).
Otro enfoque de la teoría del bikefitting es que el dolor de rodilla es el resultado de la tensión repetitiva causada por la abducción de la pierna y el movimiento medial subsiguiente de la rodilla en respuesta a la carga máxima durante la fase de potencia del pedaleo (Francis, 1988; Sanner y O’Halloran, 2000; Hannaford et al., 1986; Asplund et al., 2004; Obrien, 1991; Wanich et al., 2007; SICI, 2007; Swift y Schoenfeldt). Se recomiendan cuñas varas montadas bajo la cala como una intervención para apoyar la columna medial, disminuir el movimiento de la pierna y la rodilla durante la fase de potencia, y así reducir el riesgo de lesiones en la rodilla (Francis, 1988; Sanner y O’Halloran, 2000; Wanich et al., 2007; SICI, 2007; Swift y Schoenfeldt). Debido a la presencia de varo del antepié en el 87% de las personas normales (Garbalosa et al., 1994), se ha sugerido que el pie normal colapsará medialmente cuando se le llame a actuar como una palanca rígida en el ciclismo (Swift y Schoenfeldt) y que la mayoría de los ciclistas se beneficiarían de una cuña varo en la cala (Sanner y O’Halloran, 2000; Swift y Schoenfeldt).
Francis (1988) propuso la teoría inicial que vincula la pronación del pie, la abducción de la pierna y la lesión de la rodilla. Basado en modelos teóricos, su teoría afirma que a medida que el pie se carga, la pronación resulta en abducción de la pierna durante la fase de potencia del pedaleo, de 30 a 150 grados (Cavanagh et al., 1988), seguida por el retorno de la pierna a una posición neutral en la fase de recuperación cuando el pie se descarga y la pronación ya no es un factor. La abducción de la pierna en la fase de potencia se ve clínicamente como un movimiento medial de la rodilla hacia el tubo superior durante la bajada del pedal. La implicación es que los momentos no propulsores normales que actúan sobre la rodilla (Davis et al., 1981; Ericson et al., 1984) aumentarían. Los efectos se verían amplificados por la interacción de momentos varo/valgo con momentos axiales para producir más estrés en la rodilla que cualquiera de ellos por sí solos (Mills et al., 1991). Esta teoría está respaldada por el hallazgo de que los momentos articulares aumentan significativamente debido al varo del antepié, y que la pierna sigue la secuencia esperada de abducción durante la fase de potencia y aducción durante la fase de recuperación (Ruby, 1992).
Desafortunadamente, simplemente permitir una libertad de movimiento multidireccional en el pedal no es efectivo para reducir los momentos articulares (Boyd et al., 1997). En su lugar, los autores concluyen que los parámetros del pedal deben ajustarse individualmente. Los estudios sobre lesiones son limitados, pero se ha descrito un aumento del movimiento medial-lateral de la rodilla (Hannaford et al., 1986) y un aumento de la abducción de la pierna en sujetos con antecedentes de dolor de rodilla en comparación con los controles (Bailey et al., 2003), lo que respalda aún más la teoría.
Los intentos de corregir la abducción de la pierna durante la fase de potencia utilizando cuñas de calas han sido mixtos. Sanderson (1994) encontró un cambio de posición en el extremo lateral del movimiento, pero no un efecto claro sobre el rango de movimiento medial-lateral de la rodilla en respuesta a cuñas varas y valgas. Datos preliminares que utilizan análisis en 3D confirmaron el cambio posicional, pero desde el desplazamiento posicional del centro del tobillo en el plano frontal en lugar de cambios en la abducción/aducción de la pierna (Puchowicz et al., 2011).
En contraste con los enfoques reduccionistas para manipular el bikefitting con el fin de prevenir o manejar lesiones, los datos cinemáticos en su conjunto sugieren que es probable que sea necesario un enfoque integrado. Aunque el asiento es un punto fijo en relación con el eje de pedalier, la interacción del ciclista con este punto de contacto no lo es. Durante el pedaleo normal, la cadera se traslada hacia adelante y hacia abajo (Sauer et al., 2007). Se ha demostrado que los cambios en la posición de las manos afectan la inclinación de la pelvis (Sauer et al., 2007) y la inclinación del tronco está conectada a la flexión plantar del tobillo (Dingwell et al., 2008). Además, se ha demostrado que el ROM de la rodilla, la flexión de la rodilla en el PMI, la flexión plantar del tobillo en el PMI (Nordeen-Snyder, 1977; Sanderson y Amoroso, 2009; Price y Donne, 1997; Puchowicz et al., 2013), el balanceo de la cadera y la inclinación pélvica (Price y Donne, 1997) se alteran con los cambios en la altura del asiento.
De manera similar, la cinemática se altera durante las mediciones estáticas frente a las dinámicas, así como con el aumento de la carga y la fatiga (Peveler et al., 2012). Tomados en conjunto, es evidente que el efecto de cualquier cambio en el bikefitting o disfunción musculoesquelética probablemente se distribuya en varios segmentos del cuerpo y dependa del estado dinámico en el momento de la medición.
La interconexión de la cinemática del ciclismo en relación con las lesiones se refleja en las intervenciones de bikefitting multipunto y superpuestas que se sugieren para la variedad de lesiones por uso excesivo encontradas en ciclistas.
Desafortunadamente, la gran mayoría de las intervenciones de bikefitting sugeridas solo están respaldadas por experiencia anecdótica y no han sido probadas de manera científica. Las pruebas experimentales son de particular importancia en áreas de teorías competidoras. Por ejemplo, Sanner (2000) sugiere que una posición alta del sillín aumenta el seguimiento medial-lateral de la rodilla debido a la mayor diferencia en la circunferencia del cóndilo femoral medial y lateral involucrada cerca de la extensión completa, poniendo a los ciclistas en riesgo de lesión de rodilla en contraste con el "conocimiento común" de que una posición demasiado baja del sillín causa dolor anterior de rodilla debido al aumento de las fuerzas compresivas patelofemorales. Sanner (2000) también señala que su experiencia ha mostrado un desarrollo excesivo del vasto medial oblicuo en ciclistas con disfunción patelofemoral, quizás como una compensación por un mal bikefitting o mecánica.
De manera similar, los datos preliminares sobre el efecto de las cuñas en las calas no mostraron cambios en la abducción de la pierna durante la fase de potencia con cuñas varas o valgas (Puchowicz et al., 2011). En su lugar, el desplazamiento posicional de la pierna proximal encontrado previamente (Sanderson et al., 1994) parecía ser el resultado de un desplazamiento simétrico de toda la pierna durante el pedaleo (Puchowicz et al., 2011). Este hallazgo desafía la teoría detrás del uso de cuñas para disminuir la abducción de la pierna durante la fase de potencia (Francis, 1988; Sanner y O’Halloran, 2000; Wanich et al., 2007; SICI, 2007; Swift y Schoenfeldt). Tal práctica conlleva el riesgo de cuñear incorrectamente en varo y exponer potencialmente la rodilla a momentos de varo aumentados (Wolchock et al., 1998; Gregersen et al., 2006).
El objetivo final del bikefitting debería ser realizar intervenciones de ajuste que reduzcan el riesgo de lesión de manera preventiva, así como tratar enfermedades activas. Sin embargo, la actual escasez de estudios clínicamente relevantes dificulta saber por dónde comenzar las pruebas. En este punto, el punto más lógico es una investigación prospectiva exhaustiva para identificar disfunciones cinemáticas del ciclismo que se correlacionen con el riesgo de lesión. Esta información permitiría la prueba dirigida de intervenciones de bikefitting, sentando las bases para futuros ensayos clínicos.
Conclusión
Los ciclistas, debido a la naturaleza repetitiva de la actividad, están en un riesgo extremadamente alto de lesiones por uso excesivo. Una variedad de intervenciones de bikefitting han sido sugeridas para tratar y prevenir lesiones, basadas en teorías de disfunción cinemática a menudo competidoras y no probadas.
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